Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thành Phố Hồ Chí Minh
Banner Top
Tin tức | Tin Nội Bộ

PHẪU THUẬT TRONG NGÀY: XU THẾ HIỆN NAY

Cập nhật: 2018-09-27 09:09:58 Xem: 125

                                                                                                                  Tạ Đức Luận*

Giới thiệu

Thuật ngữ “phẫu thuật trong ngày” (PTTN) hay “phẫu thuật đi lại được” (day surgery, ambulatory surgery) đề cập đến việc bệnh nhân đã được lựa chọn và chuẩn bị kỹ lưỡng, nhập viện vào ngày phẫu thuật để thực hiện qui trình phẫu thuật không cấp cứu, đã được lên lịch trước đó và bệnh nhân được xuất viện chỉ vài giờ sau khi phẫu thuật. Các tiểu phẫu và qui trình nội soi trong ngày mà không cần phải nhập viện đều được loại ra vì mục đích thống kê. Một ca PTTN là bệnh nhân nhập viện để mổ trên nền tảng không nằm lại.

Hiệp hội gây mê trong ngày và Hiệp hội PTTN Quốc tế

Thập niên 80 của thế kỷ trước, sự quan tâm dành cho gây mê trong ngày bước một bước mới tại Mỹ. Năm 1985, tại hội nghị thường niên của một nhóm những người quan tâm đến gây mê trong ngày do Bernard Wetchler chủ trì, đã quyết định đề xuất thành lập hiệp hội một chuyên ngành nhánh: Hiệp hội Gây mê trong ngày (The Society for Ambulatory Anesthesia – SAMBA). Hiệp hội đề cập đến tất cả các mặt của gây mê và phẫu thuật trong ngày, với  chuyên đề chính là “Gây mê và Giảm đau”.

Sự ra đời của Hiệp hội phẫu thuật trong ngày quốc tế (International Association for Ambulatory Surgery-IAAS, 1995) chứng tỏ tiềm năng to lớn của của một phương thức phẫu thuật mới đang chờ đón con người khám phá.

Cần thay đổi lối suy nghĩ

Hiểu biết về phạm vi của PTTN là điểm trọng tâm của các nhà làm luật về các vấn đề về y tế. Việc mở rộng PTTN ám chỉ quan trọng về thiết kế của các cơ sở y tế và sự hình thành của lực lượng nhân sự (mới). Tăng PTTN có nghĩa là bệnh viện trong tương lai cần nhiều phòng mổ hơn nhưng ít giường bệnh hơn.       

Mở rộng PTTN kéo theo một sự thay đổi trong lối suy nghĩ, cần thiết có những thay đổi trong qui định và chính sách quốc gia như bỏ đi những chính sách khuyến khích việc nằm viện hay những giới hạn chuyên môn lỗi thời. Một khi những thay đổi này được đặt vào đúng chỗ thì việc tái sắp xếp và/hoặc tái thiết lập những cấu trúc hiện có, mở rộng vai trò của các chuyên gia y tế và nhân viên khác, khám phá các con đường để đạt đến sự hòa nhập tốt hơn với dịch vụ chăm sóc cơ bản để đảm bảo chăm sóc trước và sau mổ tối ưu và phát triển chính sách tài chính, phi tài chính thích hợp là những việc làm cần thiết. Dưới đây chúng tôi xem xét PTTN có thể đáp ứng cả về nhu cầu chính sách của các nhà quản lý bệnh viện và nhu cầu phẫu thuật của các bệnh nhân cụ thể như thế nào. Chúng tôi cũng sẽ xem xét những rào cản mà một số quốc gia đang phải đối mặt trong việc phát triển PTTN và tìm ra những nhu cầu nào cần phải đặt vào đúng chỗ để PTTN có thể đạt được tiềm năng tối ưu của nó.              

Cơ sở của phẫu thuật trong ngày

 Phẫu thuật trong ngày là một phương thức an toàn, nếu không muốn nói là an toàn hơn và cùng một chất lượng với qui trình thực hiện phẫu thuật nội trú. Đó là cơ sở cốt lõi của PTTN. Cơ sở ấy được cụ thể hóa bằng hiệu quả y khoa, hiệu quả xã hội  và hiệu quả kinh tế

Hiệu quả y khoa

Mặc dù không có nhiều thử nghiệm lâm sàng so sánh phẫu thuật nội trú truyền thống và PTTN, những kết quả có được đều không chỉ ra sự khác biệt nào đáng kể về mặt kết quả (Castells và đồng nghiệp 2001; Corvera và đồng nghiệp 1996; Dirksen và đồng nghiệp 2001; Fedorowicz và đồng nghiệp 2005; Hollington và đồng nghiệp 1999). Tần suất tử vong và tổn thương nghiêm trọng trực tiếp liên quan đến PTTN đặc biệt thấp (<1%) (Lemos và Regalado 2006; Shnaider và Chung 2006). Tần suất trở lại bệnh viện bất ngờ và tái nhập viện trong vòng 30 ngày có liên quan trực tiếp đến PTTN dao động từ 0.28% đến 1.5% (Coley và đồng nghiệp 2002; Mezei và Chung 1999; Twersky và đồng nghiệp 1997). Nhập viện ngoài dự đoán sau phẫu thuật có thể giảm thông qua sử dụng lộ trình lâm sàng (clinical pathway) thích hợp với 1 nghiên cứu cho thấy việc thực hiện lộ trình có liên quan đến sự gia tăng của việc xuất viện trong ngày từ 21% lên 72%, đồng thời có sự giảm ổn định trong tần suất nhập viện sau phẫu thuật không đoán trước. (Calland và đồng nghiệp 2001).

 Hiệu quả xã hội

Một số nghiên cứu ghi nhận mức độ hài lòng cao của bệnh nhân và thân nhân đối với PTTN (Fan và đồng nghiệp 1997; Hicklin và đồng nghiệp 1999; Hunt và đồng nghiệp 1999; Lau và đồng nghiệp 2000). Có thể tối ưu sự hài lòng này bằng cách đạt được hoặc tránh một số tình huống nhất định, như là kiểm soát đau sau mổ tốt (McHugh và Thoms 2002); thời gian chờ mổ ngắn; nhân viên lịch sự và môi trường thân thiện; tránh làm cho bệnh nhân có cảm giác họ bị buộc xuất viện quá sớm hoặc bị hối thúc…

Hiệu quả kinh tế

 Hiệu quả kinh tế của phẫu thuật trong ngày so với phẫu thuật nội trú đã được chỉ ra rõ ràng: chi phí từ 25% đến 68% thấp hơn so với phẫu thuật nội trú cùng một qui trình, bao gồm thời gian nằm viện ngắn, do đó danh sách chờ thu hẹp lại; giảm bớt tình trạng hủy mổ, tận dụng hiệu quả phòng mổ; giảm nhân lực khi nhân viên trực đêm thường là không cần thiết; sử dụng tốt hơn phòng mổ với trang thiết bị đắt tiền… (Rosen và đồng nghiệp 2001; Lemos và đồng nghiệp 2003; Kumar và đồng nghiệp 2001; Pineault và đồng nghiệp 1985)

Ngoài ra, có rất nhiều đánh giá kinh tế khác liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc và dụng cụ, hay ảnh hưởng của thời gian hồi sức lên chi phí…

Phạm vi của phẫu thuật trong ngày

Qui trình nào?

PTTN bao quát một phạm vi rộng lớn các qui trình phẫu thuật, bao gồm tất cả các chuyên khoa từ phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ đến những phẫu thuật lớn dưới gây mê toàn thân. Tiến bộ trong kỹ thuật gây mê, phẫu thuật và kiểm soát đau đã đưa đến một phạm vi rộng hơn bao giờ hết cho các qui trình phù hợp thực hiện PTTN. Các nguyên tắc cơ bản là đánh giá cẩn trọng mức độ tổn thương của phẫu thuật; chỉ nên mở ổ bụng và ngực với kỹ thuật ít xâm lấn nhất; kiểm soát được đau sau mổ với thuốc giảm đau uống (hoặc tăng dần với kỹ thuật gây tê vùng kéo dài); không có nguy cơ mất máu hoặc không có yêu cầu về liệu pháp dung dịch đáng kể; giới hạn thời gian nên ít hơn 2 giờ đồng hồ (Lau và Brooks 2001).

Bệnh nhân nào?

 Không phải bệnh nhân nào cũng có thể điều trị bằng PTTN. Việc lựa chọn bệnh nhân nhất thiết phải tuân thủ các tiêu chuẩn sau:

  -Tiêu chuẩn lựa chọn thuộc phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân dự kiến PTTN đều được hướng dẫn tới phòng khám đánh giá ban đầu, nơi đưa ra quyết định PTTN hay chăm sóc nội trú. Tiêu chuẩn phẫu thuật duy nhất loại bỏ PTTN là nếu bác sĩ phẫu thuật (BSPT) nhìn thấy trước một bằng chứng cụ thể cho thấy cuộc phẫu thuật có thể sẽ trở nên phức tạp và nghiêm trọng ở một bệnh nhân cụ thể.    

  -Tiêu chuẩn lựa chọn thuộc y khoa

Lựa chọn bệnh nhân phải dựa vào tình trạng cơ thể toàn diện của họ và không chỉ nên tùy ý giới hạn trong tuổi tác, cân nặng hoặc nguy cơ gây mê. Đối với mỗi bệnh nhân không hoàn toàn khỏe mạnh, bản chất của bất kỳ tình trạng nào tồn tại trước đó, sự ổn định và giới hạn chức năng của nó đều phải được đánh giá. Một câu hỏi nền tảng và thực tế cần phải xem xét là liệu việc nhập viện trước và sau mổ có giúp cải thiện kết quả hay việc kiểm soát hay không. Nếu câu trả lời là không thì bệnh nhân nên được điều trị trên nền tảng phẫu thuật trong ngày (McKee và các đồng nghiệp 2003).              

  -Tiêu chuẩn lựa chọn mang tính xã hội

Bệnh nhân luôn đòi hỏi sự hỗ trợ từ một người có trách nhiệm và khỏe mạnh chăm sóc cho họ suốt đêm (hoặc lâu hơn nữa đối với các phẫu thuật xâm lấn nhiều). Người chăm sóc cũng phải hiểu qui trình đã lên lịch, chăm sóc sau mổ và phải sẵn sàng nhận trách nhiệm theo dõi người bệnh. Nên thực hiện phẫu thuật tại trung tâm cách nhà khoảng 1 tiếng lái xe. Bệnh nhân cũng được khuyên không lái xe và quyết định những việc quan trọng ít nhất 24 giờ.  

Xu thế của phẫu thuật trong ngày

PTTN đang ngày càng được xem là tiêu chí cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật lựa chọn so với phẫu thuật nội trú, và không chỉ là dạng điều trị thay thế cho một vài trường hợp riêng lẻ (NHS Modernisation Agency 2004). Có một sự chuyển đổi tăng dần từ trình tự bệnh nhân nội trú sang bệnh nhân ngoại trú ở các trung tâm phẫu thuật và phòng khám.

Tại các nước như Mỹ và Canada, PTTN chiếm gần 90% các ca phẫu thuật (Toftgaard và Parmentier 2006). Xu hướng của PTTN được thể hiện bằng sự công nhận và sự chứng nhận

  -Sự công nhận

Đó chính là sự đánh giá của các chuyên gia có trình độ và độc lập, thể hiện những thành quả tiêu biểu trong mối tương quan với các tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe được biết đến. Sự công nhận là một biểu tượng của chất lượng, làm cho cơ sở trở nên thu hút đối với nhân viên và bệnh nhân. Sự công nhận liên quan đến hệ thống thanh toán với các nguồn cấp vốn y tế yêu cầu phải có sự công nhận làm nền tảng để các cơ sở nhận được bồi hoàn/chi trả.  

  -Sự chứng nhận

  Sự chứng nhận là hệ thống tiêu chuẩn hóa qui trình có nguồn gốc từ ngành công nghiệp sản xuất. Tuy nhiên ngày nay các tiêu chuẩn này đã bắt đầu được trao cho các sản phẩm sức khỏe.

Vượt qua rào cản

PTTN là một phương pháp tiên tiến trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, và như trong tất cả các tình huống đổi mới, sẽ có những phản kháng không muốn thay đổi (Jarrett và Staniszewski 2006). Gánh nặng tổng thể của PTTN lên dịch vụ y tế công cộng đã đưa đến các mối lo ngại nó chỉ đơn giản được nhận biết là một phương pháp chuyển chi phí từ chăm sóc thứ cấp (bệnh viện), đến chăm sóc sơ cấp hoặc công cộng. Người ta cũng lo ngại PTTN chuyển thêm chi phí cho bệnh nhân và người nuôi bệnh. PTTN cần vượt qua các rào cản sau:

- Quản lý: các qui định và pháp chế quốc gia có thể loại bỏ xu hướng PTTN.

- Kinh tế: qui định bồi hoàn có lợi hơn cho các bệnh viện hoặc BSPT nếu bệnh nhân nằm viện 24h hoặc lâu hơn, hoặc bệnh nhân phải thanh toán một phần chi phí cho PTTN, ngược với các nhập viện thông thường.

- Giáo dục: thiếu các chương trình giáo dục đại học và sau đại học cho sinh viên y khoa

-Thông tin: các bệnh nhân tiềm năng và bác sỹ tư vấn có thể không nhận thức đầy đủ cơ hội PTTN…

Tương lai của PTTN

Những tiến bộ vượt bậc trong phẫu thuật cùng với các kỹ thuật gây mê giảm đau ít xâm lấn sẽ đưa PTTN tiến xa hơn nữa. Các yếu tố chủ chốt cho sự thành công là lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng, xem xét các tiêu chuẩn y khoa, xã hội và phẫu thuật, một nguyên tắc gây mê tiêu chuẩn hóa, một BSPT nhiều kinh nghiệm, một bệnh nhân chủ động với tinh thần tích cực và một đội ngũ chăm sóc có trình độ.

Cuối cùng, hãy xem PTTN (chứ không phải phẫu thuật nội trú) là tiêu chuẩn cho tất cả các ca mổ phiên.

                                                                   (Lược dịch từ Day Surgery: Making It Happen”The European Observatory on Health Systems and Policies)

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1-Arregui ME, Davis CJ and Arkush A (1991). In selected patients outpatient

laparoscopic cholecystectomy is safe and significantly reduces

hospitalization charges. Surg Laparosc Endosc 1: 240–245.

2-Caldamone AA and Rabinowitz J (1982). Outpatient orchiopexy. J Urol

127: 286–288.

3-Calland JF, Tanaka K, Foley E et al. (2001). Outpatient laparoscopic

cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical

pathway. Ann Surg 233(5): 704–715.

4-Castoro C, Drace C and Baccaglini U (2006). Patient information,

assessment and preparation of day cases. In: Lemos P, Jarrett PEM, Philip B

(eds). Day surgery – development and practice. London: International

Association for Ambulatory Surgery: 157–184.

5-Cheng CJC, Smith I and Watson BJ (2002). A multicentre telephone survey

of compliance with postoperative instructions. Anaesthesia 57: 805–811.

6-Anon (1997). HMO stirs debate with outpatient mastectomy push. Hosp

Case Manag 5(9): 167–168.

7-Corvera G, Cespedes B, Ysunza A et al. (1996). Ambulatory vs. in-patient

stapedectomy: a randomized twenty-patient pilot study. Otolaryngol Head

Neck Surg 114(3): 355–359.

8-European Foundation for Quality Management Excellence (2003).

Introducing excellence. Brussels: European Foundation for Quality

Management Excellence.

9-Hicklin L, Tostevin PM and Wyatt ME (1999). Parental satisfaction with

paediatric day-case ENT surgery. J Laryngol Otol 113(12): 1072–1075.

10-Jarrett PEM and Staniszewski A (2006). The development of ambulatory

surgery and future challenges. In: Lemos P, Jarrett PEM, Philip B (eds). Day

surgery – development and practice. London: International Association for

Ambulatory Surgery: 89–124.

Tin tức liên quan
Bình luận

Video Giới Thiệu

KHAI TRUONG DVCSVT
Đặt Lịch Hẹn

viêm đại tràng, viêm đại tràng co thắt,đại tràng co thắt,hội chứng ruột kích thích (IBS), tiêu chảy, tiêu chảy cấp, nhiễm độc thức ăn, rối loạn tiêu hóa