Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thành Phố Hồ Chí Minh
Banner Top
Tin tức | Thông Tin Chuyên Môn

NHIỄM KHUẨN SAU THAY KHỚP – MỘT BIẾN CHỨNG NẶNG NỀ

Cập nhật: 2016-11-11 10:41:35 Xem: 1019

Thay khớp háng và khớp gối là một trong những thành công lớn của phẫu thuật trong những năm cuối thế kỷ XX và ở Việt Nam từ vài chục năm nay. Nó giảm sự tàn phế cho những bệnh nhân sau chấn thương (đặc biệt là gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi), do bệnh lý (thoái hóa khớp, hư khớp…). Bên cạnh những mặt tích cực của kỹ thuật đem lại cho người bệnh thì cũng như các phẫu thuật khác, có thể gặp nhiều biến chứng. Trong đó, nhiễm khuẩn sau thay khớp là biến chứng nặng nề cho người bệnh. Những đổi mới về kỹ thuật mổ, kết hợp với tiến bộ về vi khuẩn học và công nghệ sinh học đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn này.

Tần xuất nhiễm khuẩn sau thay khớp ở BV Mayo Clinic trong khoảng thời gian 1969-1996. Trong 30.000 ca khớp háng, nhiễm khuẩn 1.7 % ở kỳ thay khớp lần đầu và 3.2 % của thay khớp lần hai. Đối với thay khớp gối, trong 18.000 ca, tỷ lệ này là 2.5 và 5.6%.

1. Nguyên nhân: Có 4 yếu tố được xem là nguyên nhân của nhiễm khuẩn sau thay khớp nhân tạo.

1.1 Yếu tố thuộc bệnh nhân: Bao gồm các suy giảm miễn dịch như tiểu đường, viêm thấp khớp; nhiễm khuẩn tiểu; dùng corticosteroids  kéo dài; tình trạng thiếu máu, suy dinh dưỡng trước mổ; tình trạng béo phì.

1.2 Yếu tố về vật liệu: Như dùng khớp gối loại bản lề (hinged total knee arthroplasty), nhiễm khuẩn tăng 11-16%, dùng xương ghép đồng loại tăng 3%.

1.3 Yếu tố môi trường: Liên quan đến vấn đề vô khuẩn trong phòng mổ.

1.4 Yếu tố về kỹ thuật mổ: Giảm mất máu trong lúc mổ và sau mổ, mức độ ô nhiễm giữa phẫu thuật viên, người phụ mổ và kỹ thuật viên dụng cụ. Ngoài ra, giảm tối thiểu thời gian phẫu thuật cũng góp phần đáng kể.

2. Vi khuẩn: Các vi khuẩn thông thường có thể là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn như: S. epidermidis, S. aureus, Streptococci, Pseudomonas và Ecoli. Gần đây có hiện tượng nhiễm nhiều vi khuẩn kháng thuốc làm việc xử lý phức tạp hơn. Vi khuẩn còn sản xuất ra màng nhầy gọi là Biofilm hay Glycocalyx bảo vệ chúng chống lại sức miễn nhiễm của cơ thể và tác dụng của kháng sinh. Sự kết dính của màng nhầy này phát triển mạnh ở các mặt gồ ghề của vật liệu như xi măng, cũng như mặt ái nước của polyethylen hơn là mặt của ceramic hay titanium. Sự hiện diện của màng nhầy này giải thích tại sao nhiễm khuẩn phản ứng kém với kháng sinh và nhiễm khuẩn mãn tính khi vật liệu còn nằm trong cơ thể.

3. Chẩn đoán: Giai đoạn nhiễm khuẩn khớp nhân tạo (theo Fitzgerald):

Giai đoạn 1 (nhiễm khuẩn cấp tính sau thay khớp): Sau mổ trong vòng một tháng, vết thương bị chảy dich hay chảy mủ. Có các dấu hiệu toàn thân như sốt, lạnh run, hoặc ra mồ hôi. nhiễm khuẩngiai đoạn này do nguyên nhân đường máu, nhiễm khuẩn nông và lan đến quanh khớp nhân tạo. Khó khăn của giai đoạn này là phân biệt giữa nhiễm trùng nông và nhiễm khuẩn sâu ở bệnh nhân bị chảy dịch liên tục sau mổ. Không có xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt trong giai đoạn này.

Giai đoạn 2 (nhiễm khuẩn sâu muộn): Bệnh nhân được phát hiện nhiễm khuẩn từ khoảng 6 tháng đến 2 năm sau mổ, vết mổ liền tốt nhưng còn đau nơi mổ khớp. Đau có thể do lỏng lẻo khớp vô khuẩn hay nhiễm khuẩn độc tính thấp, nhiễm khuẩn tiềm tàng. Nhiễm khuẩn nhóm 2 này được cho là có nguồn gốc từ lúc mổ, nhưng số lượng vi khuẩn ít và độc tính thấp, do đó xuất hiện các dấu hiệu muộn. Dấu hiệu lâm sàng toàn thân không có. Đặc thù của giai đoạn này cơ năng khớp kém dần và đau ngày càng tăng. Chẩn đoán nhiễm khuẩngiai đoạn này tương đối khó.

Giai đoạn 3 (nhiễm khuẩn đường máu muộn): Nhiều năm sau phẫu thuật, xuất hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn cấp tính như sốt cao, lạnh run. Thường bệnh sử là bệnh nhân vừa có nhiễm khuẩn từ xa như ở răng hay tiết niệu, sinh dục. Tốc độ máu lắng và C-reactive protein tăng. Có thể rút được dịch mủ từ khớp nhân tạo.

Cận lâm sàng:

    - X-quang qui ước: Đường viền không thấu quang quanh vật liệu hay xi măng, dấu hiệu phản ứng màng xương có thể có.

   - Tốc độ máu lắng và C-reactive protein: là dấu hiệu cận lâm sàng hữu ích trong chẩn đoán. ESR>30 và CRP>10 có thể xem như có nhiễm khuẩn.

   -Hút dịch khớp: Hút dịch khớp rồi nuôi cấy có thể phát hiện vi khuẩn nguyên nhân trong 2/3 các trường hợp. Tuy nhiên phương pháp này có giá trị trong chẩn đoán dương tính hơn là chẩn đoán loại trừ.

- Hình ảnh đồng vị phóng xạ:Việc sử dụng Indium111 để kiểm tra các bạch cầu được đánh dấu đã thay thế Te99m và Gallium bone scan trong chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo. Nó không những chuyên biệt mà còn chính xác khi phân biệt lỏng khớp nhân tạo do nhiễm khuẩn hay vô khuẩn.

- Phương pháp xạ hình mới:Có hai chất được FDA của Mỹ duyệt để đánh giá nhiễm khuẩn là:

   + Indium111 labelled IgG: dùng chẩn đoán nhiễm khuẩn mức độ thấp.

   +Tc-99 monoclonal antibody

  • Nhuộm Gram trong lúc mổ: Hiện nay không sử dụng vì không chính xác.
  • Kết quả giải phẫu bệnh tức thì các mẫu mô quanh khớp: Nhiều nghiên cứu cho thấy giải phẫu bệnh tức thì là đáng tin cậy trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Nó cho phép phẫu thuật viên chọn quyết định có nên thay lại khớp một thì không? Các mẫu bệnh phẩm có thể là màng giả bao khớp, màng nối liền giữa các bộ phận của khớp nhân tạo. Kết quả nhiễm khuẩn 0-5 polymorphs trên một powerd field loại trừ nhiễm khuẩn, từ 5-10 lập lờ chưa thể xác định, và >10 là có nhiễm khuẩn.

4. Phòng ngừa: Mọi nguồn nhiễm khuẩnnào trên cơ thể đều phải được loại bỏ trước cuộc mổ thay khớp. Các vị trí hay thấy là loét da, viêm da nhất là chân cùng bên, nhiễm khuẩnrăng, nhiễm khuẩntiểu và tuyến tiền liệt.

4.1. Lọc khí sạch: Phương pháp lọc khí trong phòng mổ giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn đáng kể. Quần áo cho phẫu thuật viên và nhân viên phục vụ cũng được xử lý triệt để. Hạn chế người ra vào phòng mổ.

4.2. Kháng sinh phòng ngừa: Kháng sinh phòng ngừa là cần thiết. Vấn đề còn bàn cãi là thời gian dùng kháng sinh sau mổ. Hầu hết tác giả đều cho rằng kháng sinh nên cho từ 15 phút đến 1 giờ trước khi rạch da. Sau mổ cho thêm kháng sinh 12-24 giờ là đủ. Ưu tiên lựa chọn là kháng sinh phổ rộng, không hoặc ít độc.

 4.3. Tưới rửa vết mổ: Tưới rửa vết mổ bằng nước muối sinh lý, nếu có điều kiện phun rửa thì tốt (pulsative lavage), giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và giữ cho mô mềm được ẩm. Trường hợp tưới rửa với dung dịch có kháng sinh thì nên chọn hai loại kháng sinh là polymycin và bacitracin, thời gian tưới rửa 1 phút làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn 60%.

4.4. Dùng tia cực tím: Dùng tia cực tím để làm sạch không khí phòng mổ tương đương với lọc dòng khí (laminar flow), mà giá rẻ hơn 34 lần. Tuy nhiên có bất tiện là phải bảo vệ bệnh nhân và nhân viên gây mê bằng cách trải drap che chắn.

4.5. Dẫn lưu và thời gian rút dẫn lưu: Có nên dẫn lưu không vẫn còn bàn cãi. Một số chứng cứ cho rằng dẫn lưu ít có lợi trong phẫu thuật khớp háng, nhưng đối với khớp gối thì nên sử dụng. Thời gian rút dẫn lưu nên là 24 giờ, quá thời gian này nguy cơ nhiễm khuẩncao hơn và dẫn lưu chỉ ra thêm rất ít.

5. Điều trị: Khi nhiễm khuẩnquanh khớp được chẩn đoán hay nghi ngờ một số chọn lựa điều trị như sau: Kháng sinh đơn thuần hay kết hợp với phẫu thuật. Phẫu thuật là cắt lọc còn giữ lại khớp nhân tạo hay phải lấy dụng cụ ra. Trường hợp phải lấy dụng cụ và thay khớp mới một thì hay hai thì. Nếu hai thì, có thể sử dụng khớp toàn phần không xi măng hoặc có xi măng.

5.1. Kháng sinh đơn thuần: Điều trị kháng sinh đơn thuần hiếm khi sử dụng. Như trường hợp nguy cơ tử vong cao nếu mổ cắt lọc hoặc chức năng khớp sẽ tồi tệ nếu lấy dụng cụ. Kháng sinh dùng để ức chế nhiễm khuẩn trong thời gian dài. Nguy cơ tái phát cao

5.2. Cắt lọc và giữ lại khớp nhân tạo: Phương pháp này được áp dụng khi nhiễm khuẩn mới xảy ra sau mổ hoặc nhiễm khuẩn đường máu giai đoạn sớm. Kỹ thuật là làm trật khớp và lau chùi mặt ngoài của khớp nhân tạo, thay mới liner và head. Kháng sinh cho phù hợp với kháng sinh đồ.

5.3. Revision một thì: Revision một thì được khởi xướng bởi Buchholtz và Gartman năm 1972. Kỹ thuật là lấy khớp nhân tạo, cắt lọc và thay khớp mới có dùng kháng sinh tẩm trong xi măng khi cố định khớp nhân tạo mới.

5.4. Revision hai thì: Thì một là lấy ra tất cả khớp nhân tạo, bao gồm cả xi măng và cắt lọc sạch mô mềm và bao khớp. Khoảng trống trong khớp được lấp đầy bằng chuỗi hạt xi măng tẩm kháng sinh hay khớp nhân tạo có bọc xi măng tẩm kháng sinh xung quanh. Thì hai là thay lại khớp nhân tạo, loại khớp không xi măng hoặc có xi măng được sử dụng tuỳ trường hợp và tuỳ chọn lựa của phẫu thuật viên. Trong thời gian chờ đợi với xi măng tẩm kháng sinh hoặc xi măng giữ khoảng cách trong khớp (Spacer), bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu về diễn tiến nhiễm khuẩn ổn định và diễn biến các chỗ đục xương để lấy dụng cụ đã lành, toàn trạng bệnh nhân ổn định, khi ấy hội đủ điều kiện để thay khớp lần hai. Spacer và tràng hạt kháng sinh sẽ giữ cho mô mềm quanh khớp có độ căng nhất định, nhờ đó việc mổ thay khớp lần hai sẽ thuận lợi là: thời gian mổ nhanh; lượng máu mất không nhiều và thời gian phục hồi sau mổ nhanh.

            Sau khi lấy khớp nhân tạo, để điều trị nhiễm khuẩn vấn đề cố định như thế nào còn gặp khó khăn, nhất là khi không có Spacer hoặc không có chỉ định sử dụng. Các phương pháp bó bột, kéo liên tục, cố định ngoài đều có hạn chế và khó thực hiện. Một giải pháp được lựa chọn, đó là dụng cụ chỉnh hình. Bệnh nhân sẽ được kỹ thuật viên chỉnh hình đo và làm nẹp cố định. Với dụng cụ này bệnh nhân có thể vận động sớm, không phải nằm lâu, do đó tránh được nhiều biến chứng như: loét, viêm đường hô hấp, tiết niệu…

Tóm lại, xử trí nhiễm khuẩn sau mổ thay khớp nên chọn phương pháp thay lại khớp hai thì, thời gian chờ đợi là 6 tuần, khi ấy kháng sinh được duy trì để chống vi khuẩn đã được định danh qua nuôi cấy. Tỷ lệ thành công là 90%. Cũng cần lưu ý rằng xử trí nhiễm khuẩn sau thay khớp là không dễ dàng, phải trả giá bằng thời gian, tiền bạc và cả những nguy cơ khác.

TS BSCK2 Nguyễn Tiến Lý

Bệnh viện Chỉnh hình và phục hồi chức năng TPHCM

Tin tức liên quan
Bình luận

Video Giới Thiệu

KHAI TRUONG DVCSVT
Đặt Lịch Hẹn

viêm đại tràng, viêm đại tràng co thắt,đại tràng co thắt,hội chứng ruột kích thích (IBS), tiêu chảy, tiêu chảy cấp, nhiễm độc thức ăn, rối loạn tiêu hóa