Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thành Phố Hồ Chí Minh
Banner Top
Tin tức | Báo cáo KHKT

LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG CÙNG CỤT

Cập nhật: 2017-11-03 00:00:00 Xem: 525

Mở đầu

Loét tỳ đè vùng cùng cụt (LTĐ VCC) là một biến chứng nặng nề thường xảy ra trên những bệnh nhân phải nằm bất động lâu. 

Bệnh có cơ hội chữa khỏi khi ở giai đoạn nhẹ nhưng điều trị rất khó khăn, tốn kém có thể nguy hại tới tính mạng khi ở giai đoạn nặng. Điều trị LTĐ VCC luôn rất khó khăn, là thách thức với các thầy thuốc lâm sàng và cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, nhiều phương pháp đối với từng giai đoạn của bệnh. Mục tiêu nghiên cứu này là đánh giá kết quả đưa ra những biện pháp chữa trị hiệu quả.
 
Đối tượng 
Những bệnh nhân loét tỳ đè vùng cùng cụt độ 3 và 4. Thực hiện khám xét lâm sàng đánh giá tình trạng toàn thân, các bệnh đi kèm- phối hợp với các chuyên khoa cùng chữa trị. Quan sát tình trạng tại chỗ ổ loét, phân loại đưa ra chỉ định mổ, chẩn bị trước mổ, chọn kỹ thuật mổ, săn sóc theo dõi sau mổ.
    Sau gần 3 năm thực hiện với 31 trường hợp: Loét sau liệt tủy 17, sau gãy xương vùng đầu trên xương đùi 6, sau chấn thương sọ não 5, sau bệnh nội khoa phải nằm lâu 2 và 1 rò mông rộng, Tuổi từ 38-80. 
    
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu
Kết quả: Lành: 21 trường hợp; Phải may da thì hai 6 trường hợp; Loét lại như cũ 3 trường hợp (liệt tuỷ loét nhiều nơi).
Kết luận:
* Dùng vạt da, cân, cơ mông lớn che phủ khuyết hổng vùng cùng cụt. Đây là vạt lân cận, kỹ thuật thực hiện không quá phức tạp, không đòi hỏi trang thiết bị cầu kỳ che phủ được các khuyết hổng vùng cùng cụt hay gặp nhất do tỳ đè.
* Cần phối hợp với nhiều chuyên khoa như: nội khoa, dinh dưỡng, vật lý trị liệu trong chữa trị LTĐ VCC mới có hy vọng giảm tỷ lệ gây nên những trường hợp loét mới và giảm tỷ lệ tái phát trên bệnh nhân đã và đang điều trị.
* Rất cần thiết sự hợp tác giữa bệnh nhân gia đình và xã hội.
    
Từ khoá: loét tỳ đè vùng cùng cụt.
 
Summary:
Sacral prsessure sores is the heavy complication, this is common on serious illness, time-consuming patients.
At 1rst, 2nd stages patients can treat but 3rd, 4th stages patients are difficult to treat, costly and sometime they can  be died if too heavy.
Target: Use tangentially split gluteus maximus island island flap according to Paul-Dautry report, cover  sacral prsessure sores. 
Objective, method:  Sacral prsessure sores patients, evaluate habitus of the patient , clasify sacral prsessure sores area, choose operation method and posoperation.
Ater about 3 years, we have 31 cases, in which, 17 cases of post traumatic spinal cord  paralysis , 6 cases proximal femoral bone fracture,  5 cases of brain injury, 2 cases of Internal medicine time-consuming, l case of complicated  fistular buttok  Age : 38-80 
Result:  Recover : 23 cases , 2nd stage suture the wound : 6 cases, reapear: 4 cases.
Conlution: Use tangentially split gluteus maximus island island flap, this is nabour flap, operation method is not so difficult, require not much equipment, cover sacral prsessure sores common.
Key word: Sacral pressure sores.

LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG CÙNG CỤT
 
I – ĐẶT VẤN ĐỀ
 
 
Loét tỳ đè vùng cùng cụt (LTĐVCC) là biến chứng nặng nề, thường gặp ở những bệnh nhân nằm lâu do chấn thương cột sống liệt tủy, tai biến mạch não, gãy xương vùng cổ xương đùi… hoặc những bệnh nhân mắc bệnh nặng phải nằm dài ngày.
 
Mặc dù đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu tạo ra thuốc men và các dụng cụ hỗ trợ để phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có biện pháp nào tỏ ra có hiệu quả chắc chắn. Vì thế, nhiều phẫu thuật viên tạo hình nghiên cứu sâu các biện pháp nhằm mục đích che phủ ổ loét như xoay vạt da (Conway H-1956), xoay vạt da cơ mông lớn có cuống mạch (Ger R-1971), dùng vạt cơ mông lớn và ghép da rời (Staling -1974)… Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng việc lựa chọn vạt tùy thuộc vào kinh nghiệm và  tùy trường hợp cụ thể.
 
Chúng tôi chọn vạt lớp nông của cơ mông lớn có cuống mạch (Paul-Dautry, 1981) vì kiểu vạt này tương đối an toàn và che phủ được vùng loét rộng. 
 
II – TỔNG QUAN
1/- Nguyên nhân

* Loét hình thành do viêm nhiễm, rối loạn dinh dưỡn tại chỗ (2), lực tỳ đè và độ ẩm ướt (nước tiểu, phân, mồ hôi...) vùng bị tỳ đè là yếu tố rất quan trọng gây loét (3). Quá trình loét tăng nhanh hơn ở những bệnh nhân già, mắc bệnh mãn tính, suy kiệt, mất cảm giác bảo vệ (trong liệt tuỷ)...
* Thân nhiệt: Bệnh nhân sốt quá trình loét tăng nhanh.
* Nhiễm khuẩn làm các yếu tố gây loét tăng nhanh.
* Chế độ dinh dưỡng, vitamine, thể trạng chung ảnh hưởng rất nhiều tới quá trình loét.
2/- Bệnh sinh     
     * Loét khởi đầu khi có áp lực đủ lớn tỳ đè vào vùng da nhất là những vùng da sát xương, áp lực này lớn hơn áp lực mao động mạch bình thường (32mmHg) gây rối loạn chuyển hóa, viêm nhiễm và hoại tử tế bào. Quá trình này lúc đầu có thể tự bù trù  bằng sự giãn mạch chủ động tăng cường tưới máu tại chỗ. Tổn thương mất bù xảy đến khi lực tỳ đè lên đến 70 mmHg và kéo dài hơn 2 giờ.(2)
*  Tổn thương thực thể của loét tỳ đè nhận biết đôi khi rất khó khăn do dấu hiệu lâm sàng tưởng chừng sự hoại tử chỉ mới bắt đầu ở lớp ngoài da nhưng các lớp sâu hơn như lớp mỡ, lớp cân cơ… cũng đã bị hoại tử đôi khi rất rộng và có nhiều ngóc ngách.
3: Phân loại:
Tại Mỹ năm 1989 Hội đồng tư vấn quốc gia về loét tỳ (National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) (4) đã đưa ra phân loại như sau:
Độ I: Vùng da bị tỳ đè nổi lên vết rộp mầu hồng (dấu hiệu báo trước của loét tỳ đè)
Độ II: Tổn thương không hoàn toàn chiều dầy của lớp da, bao gồm thượng bì và lớp đáy (loét nông nhìn như vết trầy hay phồng dộp).
Độ III: Tổn thương hòa toàn bề dầy chiều dày của lớp da, tổ chức dưới da đã bị tổn thương nhưng tổn thương mới chỉ khu trú ngoài lớp cân.
Độ IV: Họai tử toàn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xương, khớp…đôi khi tạo nên nhiều ngóc ngách.

                                                                                   LOÉT ĐỘ 1

                                                                                   LOÉT ĐỘ 2   

                                               

                                                                                    LOÉT ĐỘ 3 

                                       

                                                                                           LOÉT ĐỘ 4

3/- Dự phòng

LTĐVCC rất dễ xảy ra ở những bệnh nhân (BN) liệt, hôn mê hay những BN suy giảm trí tuệ, thể trạng kém, già yếu… mà phải nằm lâu. Loét xảy ra sớm hay muộn, biến chứng thành nặng hay không, loét tái phát hay không, phản ánh chặt chẽ trình độ săn sóc của ngành y tế, gia đình và xã hội.Vì thế, việc nghiên cứu đưa ra những biện pháp phòng ngừa LTĐVCC ở Việt Nam và trên thế giới đang được nhiều tác giả quan tâm cho thấy:

3.1- Một số yếu tố góp phần và làm tăng nặng biến chứng LTĐVCC:

+ Tư thế BN: cần được thay đổi tư thế, tối thiểu 2 giờ một lần (Đây là mục tiêu lý tưởng nhưng trên thực tế rất khó thực hiện)

+ Thân nhiệt tăng, thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin, nhiễm trùng, nhất là sự ẩm ướt (từ phân và nước tiểu). (Giữ cho BN khô ráo thường xuyên là việc làm rất quan trọng trong phòng chống loét tỳ đè) là những yếu tố làm tăng nặng quá trình loét.

3.2- Một số thiết bị lý học nhằm nâng đỡ toàn bộ hoặc nâng đỡ những vùng tỳ đè của cơ thể sao cho lực tỳ đè giảm giúp tiến trình loét tỳ đè giảm:

+ Thiết bị xoay trở BN: Khung Foster, khung Stryker, giường quay có thể giữ chắc BN và thay đổi luân phiên tư thế BN

+ Nệm: dùng phòng ngừa và điều trị loét: Nệm có buồng khí xếp theo theo chiều thẳng đứng hay nằm ngang có hệ thống bơm và xả luân phiên mỗi 5 giây, giúp thay đổi vị trí lực tỳ đè.

+ Giường nệm hơi nước: Có tác dụng hỗ trợ của cả hơi và nước chúng được bơm vào những buồng của nệm có chứa  những hình cầu thủy tinh y tế với độ lún của nệm có áp lực đối đa lên cơ thê nhỏ hơn 10mmHg vì thế không cản trở tưới máu vùng bị tỳ đè.

4/- Điều trị LTĐVCC:

+ Theo thống kê LTĐVCC độ I, II cho thấy 30-80% có thể tự liền mà không cần phẫu thuật (2) (tùy theo tác giả).

+ LTĐVCC độ III, IV gần như có chỉ định mổ tuyệt đối bằng cắt lọc, săn sóc và che phủ.

Hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình che phủ LTDVCC kể cả dùng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu thuật.

Tham khảo kết quả thực hiện của nhiều tác giả đánh giá kết quả và những ưu khuyết điểm của từng phương pháp. Chúng tôi lựa chọn phương pháp theo kỹ thuật của  PAUL- DAUTRY.

5/- Kết quả nghiên cứu giải phẫu:

Dựa theo kết quả trên 32 xác người Việt Nam trưởng thành. (13)

Kết quả nghiên cứu phẫu tích 10 xác tươi của nhóm BS tạo hình tại bệnh viện Xanh- Pôn Hà Nội và (13) kết quả phẫu tích 22 xác khô tại Bộ môn giải phẫu Học Viện Quân Y và kết quả chụp mạch máu vùng mông trên 5 bệnh nhân tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội để khảo sát hình thái mạch máu vùng mông và các vòng nối của chúng. Cho kết quả như sau:

+ Động mạch (ĐM) mông trên:  Phân nhánh từ ĐM chậu trong ra phía mông mằn ở bờ trên cơ hành lê, điểm xuất chiếu là điểm giữa đường nối gai L5 đến mấu chuyển lớn. Khi ĐM đi đến bờ trên cơ hành lê nó đi chếch  lên trên 300  ra sau đi đến mặt trước cơ mông lớn ở đây ĐM mông trên phân nhánh đi vào cơ vùng mông (kết quả này gặp 32/32 kết quả phẫu tích).(12) (13)

+ ĐM mông dưới:  Phân nhánh từ ĐM chậu trong (30/32) là một nhánh ĐM mông trên (2/32). ĐM mông dưới nằm ở bờ dưới cơ hành lê, nhánh này chi phối bó dưới cơ mông lớn điểm chiếu thấp hơn thấp hơn ĐM mông lón 3cm và vào trong 1cm.

(2 ĐM trên đều có 2 tĩnh mạch đi kèm, nuôi dưỡng lớp cân, dưới da và da vùng mông) (3,13).

 

                                                                             Bó mạch mông trên và mông dưới

                             1. Bó mạch mông trên. 2,3,4. Nhánh nông ĐM mông trên. 5. Nhánh sâu ĐM mông trên

                             6. Bó mạch, TK mông dưới. 7. Nhánh sau ĐM mông dưới. 8. Nhánh trước ĐM mông dưới

+ Cơ mông lớn: Là cơ lớn nhất ở vùng mông được phân chia thành lớp nông, lớp sâu bằng vách cân mỏng từ trên xuống dưới và phẫu tích lớp nông và lớp sâu ra được( được ứng dụng khi tạo vạt)

III – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian gần 3 năm từ 2008 đến 3/2012. Gặp 31 Bệnh nhân (BN) có biến chứng LTĐVCC loại 3 và 4 (Có chỉ định diều trị bằng xoay vạt) Nam: 23, nữ: 08, tuổi từ 38 – 80. 17 BN liệt tuỷ do chấn thương cột sống, 06 BN gẫy xương vùng đầu gần xương đùi, 05 BN chấn thương sọ não, 02 BN loét do nằm lâu điều trị bệnh nội khoa, 01 BN viêm dò vùng mông rộng. 

2. Phương pháp nghiên cứu  

 BN  LT ĐVCC được chia 2 nhóm:

+ Nhóm 1: LTDVCC độ III, IV Đường kính ổ loét 4-5cm , mô hoạt tử ít, chưa lộ xương cùng cụt.

+ Nhóm 2: LTĐVCC độ III, IV, đường kính ổ loét từ 5-23cm ổ loét viên nhiễn có nhiều mô hoại tử, lộ và có thể viêm xương cùng cụt.

Việc phân nhóm theo đường kính với mục đích chọn vạt thích hợp vì chiều dài cuống vạt trung bình 6cm nếu gặp ổ loét đường kính lớn hơn, thường cần sử dụng 2 vạt mới đủ che phủ.

Nhóm 2: Thường BN đến muộn với diện tích ổ loét rộng hơn 6cm tổ chức hoại tử nhiều đôi khi lộ và viêm xương vùng cùng cụt do trước đó không được thực hiện các biện pháp phòng ngừa hoặc phòng ngừa không hiệu quả. 

Các bước điều trị:

+ Cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt hết tổ chức xơ quanh ổ loét, cắt túi thanh dịch, phá hết các ngóc nghách viêm dò, nạo đục nền xương cùng viêm. Tiếp tục săn sóc vết thương đến khi ổ loét sạch, tổ chức hạt tươi đỏ đủ điều kiện nhận vạt che phủ.

+ Dùng bán đảo lớp nông cơ mông lớn ở 2 bên mông cho nhóm 2 và 1 bên mông cho nhóm 1, vạt này tạo được lớp đệm cơ đủ dày, giàu mạch nuôi, ổ loét ít tái phát. Kỹ thuật xoay chuyển vạt lớp nông cơ mông lớn được sử dụng theo mô tả PAUL- DAUTRY năm 1981.(5)

Các thì mổThì 1: Cắt lọc ổ loét lất hết tổ chức viêm, xơ … nếu có viêm xương cùng phải đục, nạo bỏ xương viêm. Tạo hình cho ổ loét thường là hình tròn dễ may che phủ khi chuyển vạt. Rửa ổ loét nhiều lần với oxy già hoặc betadine. Đo đường kính ổ loét để chọn vạt phù hợp. 

Thì 2: Tạo vạt da cân, lớp nông cơ mông lớn. Xác định các mốc ở bờ ổ loét theo các điểm O,A,B,C,D. Nhằm tạo vạt có cuống mạch ĐM mông trên hoặc ĐM mông dưới. 

                

                                                Sơ đồ thiết kế vạt bán đảo cơ mông lớn theo tác giả PAUL- DAUTRY

- Tạo vạt bán đảo da cơ lớp nông cơ mông lớn, đường mổ bắt đầu từ B theo hướng OB kéo dài tới D.

D là giới hạn dưới của vạt sao cho BA=BD. Từ B rạch vòng ra phía ngoài mông đối xứng với DB lên trên đến quá mào chậu. Cắt thẳng góc qua cân và lớp nông cơ mông lớn, bóc tách cơ lớp nông ra khỏi lớp sâu.

- Khi cần tạo vạt mông đối diện khi che phủ khuyết hổng rộng, tạo vạt tương tự về hình dạng và kích thước nhưng đường mổ thấp hơn từ điểm C vì thế sơ đồ vạt dưới thấp hơn vạt trên.

Thì 3: May vạt may điểm B của vạt vào điểm A của ổ loét, điểm D may vào điểm C. Lớp cân và cơ may bằng chỉ tan, may da bằng chỉ không tan nên đặt ống chống căng khi may da. Không nên may vạt quá căng phòng hoại tử vạt. Đặt dẫn lưu kín ở đáy vết mổ rút sau 1tuần.

Thì 4: Căn sóc sau mổ, BN nằm tư thế tránh tỳ đè lên vết mổ 3 tuần, cần thay đổi tư thế các vùng tỳ đè khác (gai chậu trước trên, đầu gối, gót chân mỗi 2 giờ). Tập vật lý trị liệu tích cực tránh hình thành ổ loét mới. BN phải được sử dụng đầy đủ dinh dưỡng chú ý tới nhiễm trùng tiểu, phổi cắt chỉ sau 2 tuần.

                                                                                 Trước mổ     

                                                                                  Kỹ thuật tạo vạt

                                                                                      Kỹ thuật bóc vạt                         

                                   

                                                                                      Hai tuần sau mổ

IV/- KẾT QUẢ

Lành 21 BN, 6 BN phải may da thì hai, 04 BN loét tái phát sớm sau 3 tháng vị trí và tính chất ổ loét như trước mổ (BN loét nhiều vị trí sau liệt tủy, co giật không tự chủ liên tục sau bị liệt tuỷ nên vết mổ thường xuyên bị căng xé không lành, hoặc BN không thể nằm theo tư thế bắt buộc sau mổ)

V/- BÀN LUẬN

1- Lý do chọn vạt

Như đã giới thiệu ở phần tổng quan, sử dụng vạt che phủ LTĐVCC có rất nhiều phương pháp, mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Chúng tôi chọn vạt cơ mông lớn có cuống mạch nuôi theo PAUL- DAUTRY vì những lý do sau:

+ Vùng cùng cụt chịu lưc tỳ đè lớn hầu như gần hết trọng lượng cơ thể. Khi loét có những đặc điểm phức tạp về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị. BN bị LTĐVCC thường có tổn hại nghiêm trọng lớn cả về thể chất lẫn tinh thần. Vì thế vạt được lựa chọn phải đạt được che phủ khuyết hổng chắc chắn mà còn đảm bảo phòng ngừa loét tái phát.Vạt được sử dụng là vạt tại chỗ không cần đòi hỏi kỹ thuật chuyển vạt quá phức tạp. Vạt bao gồm lớp nông cơ mông lớn cân và da có cuống mạch nuôi ổn định, tạo ra lớp đệm đủ dầy và ít tái phát.

+ Vạt cơ mông lớn có cuống mạch hằng định bao gồm động mạch mông trên, động mạch mông dưới có thần kinh đi kèm (14,134).

+ Cơ mông lớn dài, rông, dầy, dễ bóc tách lớp nông và sâu (Đa số chỉ cần lớp nông) cho khả năng phục hồi che phủ tốt (14, TG, 136).

+ Thiết kế, phẫu tích vạt không quá khó với các phẫu thuật viên tạo hình và chấn thương chỉnh hình không quá khó trong điều kiện tối thiểu do không phải đi sâu bộc lộ tỉ mỉ suốt chiều dài của mạch nuôi dễ làm tổn thương bó mạch như các phương pháp khác.

+ Vẫn giữ được chức năng cơ mông lớn vì vạt chỉ sử dụng lớp cơ nông, vùng lấy vạt đươc may ngay thì đầu mà không cần vá da.

2- Những hạn chế của vạt

+ Vạt thường bị căng khi may vùng cho vạt và chỗ nhận vạt. Nhươc điểm này cần thiết kế  và phẫu tích vạt sao cho khi ướm thử vạt vào vùng nhân vạt không căng.

3. Chỉ định và chống chỉ định sử dụng vạt

3.1/ Chỉ định

+ Tình trạng toàn thân

+ BN không quá suy kiệt, có khả năng chịu đựng được cuộc mổ.

+ BN có thể nằm sấp là tư thế tốt nhất cho phẫu thuật, hoặc ít nhất có thể nằm nghiêng (nhiều bệnh nhân cần được tập nằm sấp hoặc nằm nghiêng một thời gian).

+ Khám xét toàn thân và cận lâm sàng cần được tiến hành và điều chỉnh chu đáo nhằm bảo đảm an toàn như những trường hợp mổ khác. 

+ Phối hợp với những chuyên khoa chữa trị các bệnh đi kèm (nội tiết, thần kinh, hô hấp, tim mạch, dinh dưỡng...).

+ Tại chỗ

- Xung quanh ổ loét không mắc các bệnh lý khác, BN không quá gầy do suy kiệt còn có thể bóc vạt được.

- Thời điểm phẫu thuật: Càng sớm càng tốt để tránh loét phát triển nặng hơn.

- Điều trị loét phải được bắt đầu bằng các biện pháp dự phòng và điều trị tại chỗ (độ I, II) chỉ khi các biện pháp này không có hiệu quả thì vấn đề tạo vạt mới được đặt ra.

3.2/- Chống chỉ định 

      Khi bệnh nhân không còn khả năng chịu đựng được cuộc và không có khả năng lành vạt sau mổ.

VI - KẾT LUẬN

Việc sử dụng vạt da, cân cơ mông lớn theo mô tả của PAUL- DETRY che phủ trong điều trị LT- ĐVCC là kỹ thuật nên được lựa chọn vì đây thuộc nhóm vạt liền bên (hay vạt tại chỗ), có thể che phủ đủ cho khuyết hổng phần mềm rộng vùng cùng cụt. Vạt dễ bóc tách, có cuống mạch nuôi hằng định cho kết quả vạt sống cao, ít tái phát và không mất chức năng của cơ mông lớn sau chuyển vạt.

VII - ĐỊNH HƯỚNG

+ Dự phòng và săn sóc cho những BN có nguy cơ loét là việc làm cần thiết đầu tiên. 

Xin được nhắc lại: mặc dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị loét bằng các vạt da cơ nhưng không bao giờ được xem nhẹ các nguyên tắc dự phòng loét rất cần thiết bằng việc phối hợp dinh dưỡng thuốc men, vật lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xuyên, giữ khô ráo vùng dễ bị tỳ đè, tình thương của gia đình xã hội mới có thể dự phòng và không để loét tái phát.

+ Khi đã bị loèt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực không nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho BN, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can thiệp sớm tại cơ sở chuyên khoa nhưng BN cần được sự săn sóc của nhiều chuyên khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị.

+ Ngoài ra có thể thực hiện cho những ca bệnh tổn thương phần mềm rộng mà nguyên nhân không do loét tỳ đè.

+ Chúng tôi sẽ tiếp tục hợp tác nghiên cứu để lựa chọn giải pháp kỹ thuật điều trị loét tỳ đè các vùng khác thường gặp trên BN.

VII - TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/Arregui J., Cannon B., Murray J.E. , O’leary J.J (1992) “Long-term evaluation of ischiectomy in the treatment of pressure ulcers”. Plast . Reconstr. Surg. 36, pp.538 – 590 ok Y Le

2/ Vasconez L.O, Schneider  W. J. Jurkiewicz M.J (1997) Pressure sores. Currentbproblems in surgegy.

3/-  Cambell R.M (1959) The Surgical management of pressure sores. Surg. Clin. North Am. 39 pp 509-530.

4/ Geriatric Medicine Community Internal Medicine Division (1999) Pressuere Ulcers: Preventio and Management.

6/ Scheflan M, NahaiF, Bostwick J. (ggluteur maximus Island Musculocutaneous Flap for closure of sacraland Ischial Ulcers) Plat. Reconstr. Surg.68, pp. 533 – 538. 

7/ Bluestein D,Javaheri A (2008) PRESURE ULCERS PREVENTION, EVALUTION,AND MANAGEMENT.Am fam Physician1186-1194.

8/ FonderMA,Lazarus GS, CoWan DA, Aronson-Cook B, Kogli AR, MAmelak AJ.(2008) Treating the chronic wound: A practical approach to the case of nonhealing wound and wound care dressing. J Am A cad Dermatol.

9/- Nguyễn Tiến Bình (2001), Điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt bằng vạt da cơ mông lớn”,  Phẫu thuật tạo hình.

10/- Vũ Viết Chính, Võ Văn Thành (1997), Điều trị phẫu thuật các loại loét do nằm lâu bằng vạt da nơi bệnh nhân liệt hạ chi và tứ chi.  Công trình khoa học, Trung tâm CTCH, TR. 176-178

11/- Vũ Viết Chính, Phạm Quang Tuyến, Võ Văn Thành (2001), Sử dụng vạt da cơ mông lớn trong điều trị loét vùng thiêng trên bệnh nhân liệt, Công trình khoa học, Trung tâm CTCH.

12/- Nguyễn Hữu Nghĩa (2000) Giải phẫu các vạt vùng mông. Đề tài NCKH Đại học y khoa Hà Nội. 

13/- Nguyễn Thái Sơn (2000) Sử dụng vạt da cơ mông lớn điều trị loét vùng cùng cụt, (Nhân 30 trường hợp), Báo cáo khoa học Hội nghị CTCH lần thứ nhất, Tr.62-65 

14/- Lê Gia Vinh (1991) “Đặc điểm phân bố mạch máu của cơ và vạt da” Hình thái (1) Tr.2-5.

                                                                                                                                                                                          BÁC SĨ ĐINH VĂN THỦY

                    

 

Tin tức liên quan
Bình luận

Video Giới Thiệu

KHAI TRUONG DVCSVT
Đặt Lịch Hẹn

viêm đại tràng, viêm đại tràng co thắt,đại tràng co thắt,hội chứng ruột kích thích (IBS), tiêu chảy, tiêu chảy cấp, nhiễm độc thức ăn, rối loạn tiêu hóa