GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Đặc điểm chung:
Gãy xương bánh chè hay gặp trong chấn thương vùng gối, chiếm khoảng 2-4% tổng số các loại gãy xương.
Gãy xương bánh chè là gãy xương phạm khớp trừ gãy cực dưới, có thể gãy kín hoặc gãy hở, đơn thuần hay phối hợp.
Xương bánh chè có vai trò quan trọng trong vận động gấp và duỗi gối. Tổn thương xương bánh chè ít ảnh hưởng đến khả năng đi lại trên đường bằng phẳng, nhưng sẽ ảnh hưởng đến các động tác liên quan đến gấp gối như leo cầu thang, ngồi thấp hoặc ngồi xổm.
          Gãy xương bánh chè nếu điều trị sớm, đúng phương pháp sẽ liền xương và phục hồi chức năng tốt.
Nếu không được điều trị, chăm sóc đúng có thể có các biến chứng: viêm mủ khớp gối, teo cơ tứ đầu đùi, xơ hoá, vôi hoá các dây chằng bao khớp gây hạn chế vận động gấp duỗi gối, khó phục hồi chức năng của chi; liền lệch xương bánh chè, biến chứng khớp giả… Ngoài ra, nếu phục hồi giải phẫu không tốt sẽ dẫn đến thoái hoá khớp gối sớm do tổn thương khớp chè – đùi.

                                                  Hình 1: Gãy xương bánh chè
2. Đặc điểm về giải phẫu:
          Xương bánh chè được coi như một xương vừng lớn nhất cơ thể và sờ được dễ dàng qua da, nằm ở vùng gối, trước đầu dưới xương đùi, thuộc hệ thống duỗi gối, che chở mặt trước khớp gối.
          Hệ thống duỗi gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân bánh chè. Vì vậy gãy xương bánh chè sẽ ảnh hưởng đến chức năng gấp - duỗi gối.
          Cấu trúc của xương bánh chè: có hình tam giác, bọc bên ngoài là tổ chức xương đặc, ở trong là tổ chức xương xốp.
          - Mặt trước xương bánh chè có các thớ sợi dày, chắc, đan chéo nhau.
          - Mặt sau là diện khớp chè – đùi.
          - Hai bên xương bánh chè có cánh bánh chè.
3. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương:
3.1 Cơ chế chấn thương trực tiếp:
          Thường gặp do ngã đập đầu gối xuống đất hoặc đập vào các vật cứng khi gối đang ở tư thế gấp hoặc do đánh trực tiếp vào xương bánh chè.
3.2 Cơ chế chấn thương gián tiếp ít gặp hơn:
          Có thể gặp ở người chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột khi cơ tứ đầu đùi đang co làm cho xương bánh chè bị tỳ ép mạnh lên lồi cầu xương đùi gây ra gãy ngang xương bánh chè.
4. Đặc điểm của tổn thương giải phẫu bệnh:
4.1 Vị trí gãy:
Xương bánh chè có thể gãy ngang ở chính giữa, gãy ở bờ trên hoặc ở cực dưới và cũng có khi gãy theo chiều dọc.
4.2 Đường gãy:
Có thể là đường gãy ngang, gãy dọc, gãy thành nhiều mảnh, nhiều trường hợp gãy theo bề dầy của xương bánh chè làm cho việc nắn chỉnh phục hồi lại diện khớp mặt sau xương bánh chè và kết xương gặp khó khăn.
4.3 Di lệch:
Chủ yếu là di lệch xa do lực kéo của cơ tứ đầu đùi.
4.4. Phần mềm mặt trước gối:
Tổ chức dưới da và lớp da ở mặt trước gối bị bầm dập, có nhiều máu tụ. Các thớ sợi ở mặt trước xương bánh chè bị tổn thương.
- Nếu rách hoàn toàn thì các mảnh gãy sẽ di lệch nhiều
- Nếu rách không hoàn toàn, hay không rách thì các mảnh gãy sẽ ít di lệch (gãy trong bao).

                                     Hình 2: Một số kiểu gãy xương bánh chè thường gặp
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Triệu chứng cơ năng:
Thường xuất hiện sau khi ngã đập gối xuống đất, bệnh nhân thấy đau chói ở mặt trước khớp gối, không thể tự duỗi gối được.

                                               Hình 3: Đau vùng gối
2. Triệu chứng thực thể:
2.1 Nhìn:
          Khớp gối sưng nề, mất các lõm tự nhiên và nếu đến muộn có thể có vết tím bầm ở dưới da.
2.2 Sờ:
          Ấn nơi xương gãy thấy có điểm đau chói cố định. Sờ thấy khe dãn cách giữa hai đoạn gãy. Khám thấy dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè. Làm được động tác đi động ngược chiều giữa 2 đoạn gãy.
2.3 Chọc hút khớp gối có nhiều dịch máu tụ trong khớp lẫn váng mỡ và không đông.
3. Cận lâm sàng: Chụp X quang khớp gối ở 2 tư thế thẳng và nghiêng.
          - Trên phim nghiêng cho thấy rõ vị trí gãy, hình thái đường gãy, mức độ di lệch và các tổn thương kết hợp ở mâm chày, đầu dưới xương đùi.
          - Trên phim thẳng giúp cho phát hiện các thương tổn kết hợp như gãy mâm chày, bong điểm bám các dây chằng chéo, dây chằng bên…
- Đôi khi phải chụp phim tiếp tuyến xương bánh chè nếu nghi ngờ gãy dọc.
III. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định:
          Dựa vào triệu chứng cơ năng, thực thể, hình ảnh tổn thương trên phim X quang.
2. Phân loại: Theo AO
                                                         Hình 4: Phân loại gãy xương bánh chè theo AO
IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Sơ cứu:
Khi chấn thương khớp gối chưa thể nhận biết có tổn thương xương bánh chè hay không thì người bệnh cần được nghỉ ngơi, bất động để theo dõi.
Giảm đau bằng cách chườm đá.
          Đối với trường hợp nghi ngờ bị gãy xương bánh chè cần sơ cứu bằng cách cố định tạm thời từ 1/3 giữa đùi đến bàn chân bằng nẹp gỗ, nẹp zimmer trong tư thế duỗi gối hoàn toàn.
Sau đó, chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế có chuyên khoa xương khớp.
2. Điều trị thực thụ:
2.1 Điều trị bảo tồn bằng bó bột:
Chỉ định: Các trường hợp gãy xương bánh chè có di lệch giãn cách dưới 3mm và chênh diện khớp mặt sau xương bánh chè dưới 1mm hoặc gãy ít di lệch.
Cách tiến hành:
- Chọc hút hết máu tụ trong ổ khớp: dùng kim số 16 hoặc 18 chọc ở mặt trong hoặc ngoài khớp gối cách bờ xương bánh chè 1,5cm. Cần dồn hết dịch máu từ bao thanh dịch cơ tứ đầu đùi vào ổ khớp để chọc hút cho hết máu tụ.
- Bó bột đùi bàn chân (bột Tutto) trong tư thế duỗi gối hoàn toàn.Thời gian bó bột ở người lớn là từ 6-9 tuần. Sau khi bỏ bột thì hướng dẫn bệnh nhân gấp duỗi gối tăng dần kết hợp với điều trị vật lí trị liệu.
Dùng thuốc kết hợp:
- Chống sưng nề
- Thuốc giảm đau
2.2 Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định:
- Mổ cấp cứu: Các trường hợp gãy hở xương bánh chè.
- Mổ chương trình: Các gãy xương bánh chè di lệch lớn hơn mức cho phép điều trị bảo tồn.
Một số phương pháp kết xương:Gãy xương bánh chè là gãy xương phạm khớp do vậy các kỹ thuật mổ được áp dụng nhằm mục đích phục hồi một cách hoàn hảo về hình thể giải phẫu của xương bánh chè, đặc biệt là diện khớp mặt sau, cố định ổ gãy vững chắc để sau mổ bệnh nhân có thể tập vận động sớm.
- Phương pháp kết xương bằng vít xốp: trong kinh điển có một số tác giả đã áp dụng nhưng hiện nay phương pháp này không còn được sử dụng.
- Phương pháp khâu cố định xương bánh chè bằng chỉ thép hoặc chỉ Nilon.
- Phương pháp buộc vòng thép quanh chu vi xương của Berger, phương pháp xuyên xương buộc vòng số 8 bằng dây thép của Nguyễn Đức Mậu…
- Hiện nay, phương pháp kết xương bằng cách xuyên 2 đinh Kirschner song song + buộc vòng néo ép số 8 dựa trên nguyên lý cột trụ của Pauwell đang được áp dụng phổ biến tại các khoa chấn thương. Chỉ định tốt nhất là với các trường hợp gãy ngang xương bánh chè. Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, cố định ổ gãy vững chắc nên sau mổ bệnh nhân tập gấp duỗi gối được sớm và càng tập gấp gối càng ép cho 2 mặt gãy của xương bánh chè áp khít nhau giúp cho quá trình liền xương diễn ra thuận lợi hơn.

                                Hình 5: Kết hợp xương bằng xuyên kim, néo ép chỉ thép
- Trước đây, các trường hợp gãy xương bánh chè có nhiều mảnh nhỏ, không thể kết xương được, một số tác giả chủ trương lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần xương bánh chè rồi  khâu phục hồi lại hệ thống gân duỗi gối và bó bột Tutto thêm 6-7 tuần. Hiện nay phương pháp lấy bỏ toàn bộ xương bánh chè ít được làm vì nó gây ảnh hưởng đến chức năng khi bệnh nhân đi lên xuống thang gác.
- Đối với trường hợp gãy trong bao, gãy ngang đơn giản: điều trị bằng nẹp móc xương bánh chè với kỹ thuật đơn giản, ít tổn thương.
                                                    Hình 6: Kết hợp xương bằng nẹp móc
V. ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

 1. Nguyên tắc điều trị phục hồi chức năng
Giảm đau.
Tăng cường tuần hoàn.
          Chống teo cơ, đặc biệt là cơ tứ đầu đùi.
Chống cứng khớp.
          Phục hồi chức năng di chuyển.
2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1 Giai đoạn bất động khớp gối (với điều trị bảo tồn và sau mổ buộc vòng chỉ thép có bó bột tăng cường):
          Tập co cơ tĩnh trong nẹp, bột (đặc biệt là cơ tứ đầu đùi): Tập co cơ tĩnh 10 giây/ lần, ít nhất 10 lần/ ngày.
          Tập chủ động các khớp tự do: Háng, cổ chân để tăng cường tuần hoàn.
          Sau khi bột khô, cho bệnh nhân đứng dậy, tập đi với nạng, chân bệnh chịu một phần sức nặng.
2.2 Giai đoạn sau bất động (Sau khi tháo bột hoặc tháo nẹp cố định khớp gối):
          Giảm đau, tránh co cứng khớp gối bằng nhiệt trị liệu, điện xung, điện phân thuốc qua khớp gối (với phẫu thuật buộc vòng chỉ thép chống chỉ định dùng sóng ngắn để điều trị)
          Xoa bóp chống kết dính xung quanh sẹo mổ, xung quanh xương bánh chè và xung quanh khớp.
          Di động xương bánh chè theo chiều dọc và chiều ngang.
          Gia tăng tầm vận động khớp bằng kỹ thuật giữ nghỉ và kỹ thuật trợ giúp.
          - Tập duỗi khớp gối hoàn toàn.
          - Tập gấp gối tăng dần, những ngày đầu tập vận động từ 0 đến 300. Sau đó tập tăng dần để đạt được tầm vận động gấp 900 sau 6 tuần.
          - Lấy lại tầm vận động khớp gối hoàn toàn sau 12 tuần.
          Gia tăng sức mạnh cơ đùi bằng các bài tập sức cản với tạ, bao cát, ghế chuyên dụng.
          Tập các bài tập xuống tấn, đạp xe đạp, tập trên dụng cụ tập chuyên biệt khớp gối, tập bơi, tập lên xuống cầu thang.
          Bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường sau 6 tháng.
2.3. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật néo ép bánh chè hoặc các phương pháp phẫu thuật khác không cần bột, nẹp tăng cường
* Giai đoạn I: Ngày 1 đến 14 ngày sau phẫu thuật.
Mục tiêu:
- Duỗi gối tối đa.
- Gấp khớp gối tới 900.
- Kiểm soát đau, phù nề sau phẫu thuật.
- Kiểm soát cơ lực cơ tứ đầu đùi.
Điều trị:
- Chườm lạnh khớp gối 20 phút cách 2 giờ
- Băng chun ép cố định khớp gối.
- Đi lại bằng nạng đến khi kiểm soát được cơ đùi. Chịu một phần trọng lượng lên chân phẫu thuật.
Bài tập:
- Tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi và toàn bộ chân phẫu thuật.
- Tập vận động thụ động khớp gối từ 0 đến 300 trong những ngày đầu, tập tăng dần đến 2 tuần đạt gấp gối 900
- Tập duỗi khớp gối.
- Tập vận động khớp cổ chân, tập vận động khớp háng của chân phẫu thuật.
* Giai đoạn II: từ 2 đến 6 tuần sau phẫu thuật.
Mục tiêu:
- Lấy lại tầm vận động của khớp gối.
- Tăng cường sức mạnh nhóm cơ đùi.
- Kiểm soát đau và phù nề.
Bài tập:
- Tiếp tục các bài tập ở trên.
- Tập duỗi khớp gối tối đa.
- Tập gấp dần khớp gối đến 6 tuần lấy lại hoàn toàn tầm vận động khớp gối.
- Tiếp tục chịu trọng lượng lên chân phẫu thuật, bỏ nạng sau 4 tuần.
- Tập gia tăng sưc mạnh cơ đùi bằng chun, tạ, bao cát hoặc dụng cụ tập khớp gối chuyên dụng.
- Tập xuống tấn, tập đạp xe đạp, tập bơi.
Bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường sau 6 tháng.
3. Các điều trị khác
Kết hợp thuốc điều trị chống viêm giảm đau, giảm phù nề.
Hai tuần sau phẫu thuật có thể điều trị kết hợp bằng các phương pháp vật lý trị liệu: hồng ngoại, điện xung, điện phân …
Khi vận động khớp gối, nếu khớp gối sưng nề nhiều, giảm cường độ tập, chườm lạnh khớp gối.
VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Lần đầu: sau phẫu thuật 2 tuần.
Các lần tiếp theo: cách 1 tháng.
Khám đến 6 tháng sau phẫu thuật.

Nguồn: Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình - Bệnh viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng TP HCM

 
Đặt câu hỏi cho bác sĩ

back top