Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thành Phố Hồ Chí Minh
Banner Top
Tin tức | Phẫu Thuật Chỉnh Hình

Gãy cổ xương đùi và hướng điều trị

Cập nhật: 2015-01-28 06:54:16 Xem: 7970

Gãy cổ xương đùi là loại gãy thường gặp ở người già, lâu lành, có nhiều biến chứng và điều trị cần phẫu thuật sớm.

Đây là vấn đề nóng bỏng của chấn thương chỉnh hình. Trong hơn một thế kỷ nay, có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị gãy cổ xương đùi. Trong lãnh vực chẩn đoán còn một biến chứng chưa thể biết rõ ngay từ đầu là hoại tử chỏm bằng X quang nhưng với kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI) có thể cho biết được tình trang chỏm xương đùi gãy sau vài ngày. Trong điều trị thì hoại tử chỏm cũng là vấn đề bức xúc vì chưa có hướng hoàn hảo. Các tài liệu sách báo lúc nào cũng đề cập đến gãy cổ xương đùi và ở tất cả mọi nơi đều có thể gặp một bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi. Do đó, cần hiểu rõ bệnh này trong thực hành y khoa.

 

Bệnh viện chỉnh hình

Mạch máu nuôi chỏm và cổ xương đùi

1. DỊCH TỄ HỌC

Tất cả người lớn tuổi từ 50 tuổi trở lên đều có thể bị gãy cổ xương đùi. Thống kê tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thì cứ 10 người bị gãy cổ xương đùi trong đó từ 55 tuổi trở lên có 2.219 trường hợp (82%): phụ nữ trên 55 tuổi là 1.643 trường hợp (74%), gấp 3 lần ở những người đàn ông cùng tuổi (576 trường hợp). Số liệu này cũng tương tự như các số liệu ở nước ngoài.

  • Như vậy trong những người bị gãy cổ xương đùi, đàn bà nhiều hơn đàn ông, người già nhiều hơn người trẻ. Tuổi càng trẻ chấn thương càng mạnh và di lệch có khuynh hướng càng nhiều. Do đó, người ta thường chia bệnh nhân làm hai loại:
  • Người già (chiếm đa số): Thường do chấn thương trong nhà: như trượt té, bước trật, vấp té lúc đang đi hay đang đứng.
  • Người trẻ (số ít hơn nhiều), thường do chấn thương nặng: ngã từ cao 4 hay 5 mét, tai nạn lưu thông. Mc Dougall, 1961 báo cáo 24 trường hợp gãy cổ xương đùi ở trẻ em, tuổi nhỏ nhất là 4 tuổi, do té từ mái nhà – A. Boitzy, 1971 báo cáo 12 trường hợp, tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi do xe lật.

2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG

Cổ xương đùi nằm trong bao khớp (trừ một phần nhỏ ở phía sau) nên các gãy cổ xương đùi là gãy trong bao khớp mà hậu quả là không có khối máu tụ bao quanh ổ gãy. Từ đó cho biết không có can xương từ màng xương phía ngoài mà chỉ có can xương từ bên trong giữa hai mặt gãy (xem hình 2). Điều đó thấy rõ khi xem X-quang của các trường hợp gãy cổ xương đùi đã lành so sánh với các trường hợp.

Bệnh viện chỉnh hình

 

 

2.1 Can xương đùi đã lành như vậy gãy cổ xương đùi lâu lành và can xương lâu chắc. Thời gian để được cử động tốt bình thường trong đi đứng ít nhất từ 5 đến 6 tháng sau khi được kết hợp xương, do đó phải cẩn thận sau khi mổ, thời gian không chịu sức nặng khi đi thường thường kéo dài.

2.2 Cổ và đầu xương đùi nằm cheo leo trong ở khớp mà tứ bề đều không có máu nuôi, trừ các mạch máu từ dưới bò dọc theo bờ trong sau và dưới của cổ xương đùi và một phần nhỏ từ dây chằng trong và từ thân xương. Các mạch máu này tới vào chỏm xương có ăn thông với nhau bằng các mạch rất nhỏ. Vì vậy, khi cổ xương đùi bị gãy, ngay cả trường hợp không di lệch, các mạch máu nuôi chính cũng bị tổn thương một phần, tạo nên không liền hoặc hoại tử chỏm, nhất là khi có di lệch (không liền: 15% - 30%, hoại tử chỏm: 30%.

 

 

 

Gãy cổ xương đùi cần được sửa lại càng sớm càng tốt.


2.3 Cổ xương đùi nằm giữa hai lực nghịch chiều: một từ đầu xương đùi xuống do sức nặng của cơ thể, một từ vùng mấu chuyển đẩy lên do sức dội lại từ mặt đấy. Do đó, cổ xương đùi nằm trong vùng tác động của lực xé nên dễ bị di lệch thứ cấp dù đã được kết hợp xương bên trong. Sự kiện trên được chứng minh qua tỷ lệ di lệch sau gãy lồng hay gãy không di lệch: 10% - 27 % (Bentley 1968 Peter 1997)


Rất hiếm khi điều trị bảo tồn trong gãy cổ xương đùi cho kết quả tốt. Cần thận trọng trong khi mổ và sau khi mổ.
Vì gãy trong bao khớp nên có tụ máu trong khớp (máu không đông) làm tăng áp lực trong khớp vì vậy bệnh nhân thường gập háng và xoay ngoài để làm giải áp lực trong khớp. Các mạch máu nuôi (động mạch và tĩnh mạch) bị đè ép làm giảm lưu lượng máu đến nuôi chỏm xương, do đó hiện nay nhiều người khuyên nên mở bao khớp trước khi kết hợp xương (dù có phần gãy ngoài bao khớp)



3. YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG:

Tình huống: Có 2 trường hợp tùy theo lứa tuổi của người bệnh

 

Người trẻ

Người già

Tuổi

02-40

>55

Chấn thương

Mạnh

Nhẹ

Cơ chế

TNLT, ngã từ trên cao

Trượt, ngã trong nhà

CẤu trúc xương

Chắc, đặc

Xốp, loãng

Di lệch thường

Nhiều

Ít

Tỉ lệ

10-20%

80-90%

Tổng trạng

Khỏe

Yếu, có bệnh Nội khoa: Tim, Huyết áp cao, tiểu đường

 

 

Bệnh viện chỉnh hình

Gãy cổ xương đùi khi liền không có can dư

 

CẬN LÂM SÀNG:

X Quang thường: Chụp cổ xương đùi ở hai tư thế: thẳng và nghiêng

Muốn có hình ảnh đúng của cổ xương đùi, chân đau phải xoay trong 15o

Cung cổ bịt (đường Shenton) là vòng cung nối liền bờ dưới của cổ xương đùi với bờ dưới của cành xương mu (bờ trên lỗ bịt). Bình thường liên tục và sẽ mất liên tục khi có gãy cổ xương đùi hay trật khớp háng.

Mấu chuyển lớn lệch lên trên: khoảng cách GCTT-MCL ngắn lại.

Tư thế nghiêng: Chụp kiểu chân ếch (frog leg) dành cho trường hợp đầu đèn không xoay được.

 

X Quang cắt lớp thường được dùng trong gãy xương mệt.

X Quang điện toán cắt lớp (CT – scan): có ích trong trường hợp đa thương (chấn thương bụng, khung chậu, cột sống), trong chẩn đoán phân biệt gãy xương bệnh

  • Cộng hưởng từ (MRI): cho biết tình trạng hoại tử chỏm.
  • Xét nghiệm máu: không có gì bất thường trừ bệnh loãng xương và bệnh nội khoa có sẵn.

4. PHÂN LOẠI

Có nhiều cách phân loại: dựa vào phim X Quang

5. PHÂN LOẠI Pauwels (1928): Dựa vào độ chếch của đường gãy so sánh với đường hoành (góc đường gãy và đường nằm ngang)

Loại 1: Đường gãy có độ chếch khoảng 30o

Loại 2: Độ chếch khoảng 50o

Loại 3: Độ chếch khoảng 70o trở lên

Độ chếch càng cao thì khả năng di lệch thứ cấp càng lớn trước, trong  và sau kết hợp xương.

Phân loại này có 2 điểm bất lợi cần lưu ý:

-    Căn cứ trên đường gãy chưa chuẩn vì một mặt gãy có thể có hai đường gãy trước và sau khác nhau.

-    Không cho thấy khả năng sinh ra hoại tử chỏm.

5.1. Phân loại theo Garden (1961) 

Dựa vào độ lệch giữa hai đoạn gãy

Độ 1: Lồng nhau trong tư thế dang (cũng không di lệch)

Độ 2: Không di lệch

Độ 3: Di lệch vừa, hai mặt gãy còn chạm nhau.

Độ 4: Di lệch nhiều, hai mặt gãy rời nhau.

Điểm lợi:

-    Cho biết khả năng hoại tử chỏm: Di lệch càng nhiều tỷ lệ càng cao. Điều này được chứng minh trên thực tế qua các công trình nghiên cứu.

-    Có tiến bộ hơn nên được dùng rộng rãi trong hiện tại.

Điểm bất lợi:

Loại 3 và 4 nhiều khi rất khó phân biệt và các tỷ lệ hoại tử chỏm và không liền của cả hai loại gần như nhau

6. BIẾN CHỨNG

6.1. Cấp:

Làm nặng thêm các bệnh đã có nhất là ở người già (tim mạch, huyết áp, phổi, thận).

6.2. Thứ cấp:

Gây suy nhược do bệnh nhân không dám ăn uống vì khi làm vệ sinh rất đau nơi vùng gãy.

Do nằm lâu: Viêm phổi, viêm đường tiểu, loét vùng mông, vùng mấu chuyển và vùng mắt cá ngoài, thường gặp (30%) ở người già, tỷ lệ tử vong cao vì khó chữa kèm theo tình trạng kém.

6.3. Trễ:

-     Hoại tử chỏm: có thể xảy ra từ 1 năm đến 5,6 năm sau khi gãy (thường vào năm thứ hai sau khi gãy). Nên một cổ xương đùi bị gãy đã được sửa tốt và kết hợp xương chắc không phải là đã tránh được dự hậu xấu này (luôn luôn có từ 10% đến 30% tùy theo độ lệch), nên cần theo dõi ít nhất 2 năm.

-     Không liền: Nếu để tự nhiên thì hầu như không có trường hợp nào liền, nếu được kết hợp xương thì tỷ lệ không liền là 15% đến 33%

Kết hợp xương thất bại: Thường do kỹ thuật sai hoặc xương quá loãng.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Lịch sử:

1902 Whitmann: Bột bụng đùi bàn chân xoay trong.

1931 Moore: Kết hợp xương bằng hợp kim.

1947 Judet: Chỏm nhân tạo xương đùi đầu tiên bằng acrylic.

1952 Judet: Chỏm nhân tạo bằng Vitallium.

1962 Charnley: Khớp nhân tạo toàn phần với xi măng.

1964 Richard: Nẹp vít di động nén ép.

Thập niên 80: Vít rỗng (cannulated screw hay vít Asnis). Khớp nhân tạo toàn phần không xi măng cho người trẻ hay người có xương chắc.

7.2. Phác đồ:

Sơ cứu: Đặt nẹp tạm, bột chống xoay với chân dang ngoài 15o gối hơi co.

Gãy cổ xương đùi mới:

  • Gãy không di lệch: Xuyên đinh qua da (có hay không có màn hình trong khi mổ) hay bắt vít ngoài bao khớp (H.14-10)
  • Gãy có di lệch:

+ Tuổi trẻ: Xuyên đinh qua da. Kết hợp xương trong bao khớp nếu không sửa được.

+ Tuổi dưới 70: Như trên

+ Tuổi trên 70: Xương còn tốt: Như trên

Loãng xương nhiều thường khó di chuyển nên thay chỏm xương đùi hoặc thay khớp háng toàn phần

Tuy nhiên cuộc mổ thay khớp thường nặng cần chuẩn bị kỹ lưỡng trước mổ (tổng trạng BN, phòng mổ, dụng cụ, PTV) nên có thể xuyên đinh qua da cố định xương gãy trước.

- Gãy bệnh: Thay khớp

- Đa xương: kết hợp xương 1 thì

* Hoại tử chỏm: thay chỏm

* Không liền: cắt xương, sửa trục

8. THEO DÕI

- Thời gian lành xương lâu (6-10 tháng)

- Xương gãy dễ di lệch thứ cấp

- Xương lành đi đứng bình thường chưa phải là đã xong vì hoại tử chỏm có thể xảy ra sau đó vài năm.

 

 

 

BsCKII Trần Trường Sơn - Trưởng khoa Phẫu thuật chỉnh hình

Bệnh viện Chỉnh hình và phục hồi chức năng TPHCM

1A Đường Lý Thường Kiệt, Phường 7, Quận Tân Bình, TPHCM

 

Tin tức liên quan
Bình luận
  • ...
    le nghiep em nam nay 19t bi gay co xuong dui trai da 2nam...hien tai co xuong dui em bi di lech nhieu va cung da bi hoai tu chom nhe...cho em hoi ve viec dieu tri o tuoi cua em nen phau thuat thay khop nhan tao hay phau thuat ket hop xuong bao ton chom xuong...tuoi cua em thi nen thay loai khop nao ak..o benh vien chan thuong chinh hinh co thay loai khop can ngan spiron kg ak
    Thích Phản hồi 2017-03-04 10:33:46

Video Giới Thiệu

KHAI TRUONG DVCSVT
Đặt Lịch Hẹn

viêm đại tràng, viêm đại tràng co thắt,đại tràng co thắt,hội chứng ruột kích thích (IBS), tiêu chảy, tiêu chảy cấp, nhiễm độc thức ăn, rối loạn tiêu hóa